Ladataan
Uutiset Elämänmeno Urheilu Puheenvuoro Näköislehti Blogit Live Verotiedot

Muistisairas vanhus ei saanut hoivapaikkaa, vaan turvarannekkeen, jota ei osannut käyttää – paleltui kuoliaaksi

Valviran sosiaalihuollon valvontaosastolle on tullut tämän vuoden lokakuuhun mennessä noin kolminkertainen määrä epäkohtailmoituksia kuin samaan aikaan vuonna 2018. Valvira käsittelee vakavimmat tapaukset, eli jos ennen vanhuksen kuolemaa hänen hoidossaan on epäilty olevan laiminlyöntejä tai epäkohtia. Valvira on selvittänyt tänä vuonna 27 vanhuksen kuolemaa koskenutta tapausta, ja ratkaisematta on vielä 30 kuolemantapausta. Osa Valvirassa tänä vuonna vireillä olleista tapauksista on tullut vireille ennen vuotta 2019. Kahdeksassa Valviran tänä vuonna ratkaisemassa tapauksessa vanhuksen kuolemaa edeltäneessä hoidossa tai hoivassa todettiin epäkohtia. Tapaukset ovat tulleet vireille ennen vuotta 2019. Tänä vuonna vireille tulleita kuolemantapauksia ei ole vielä ehditty ratkaista, joten niistä ei ole vielä julkisia päätöksiä saatavilla. Alkuvuodesta vanhustenhoidossa ilmenneet laiminlyönnit ja epäkohdat olivat laajassa julkisuudessa. Vanhustenhoidon kriisi lähti purkautumaan julkisuuteen, kun Valvira keskeytti tammikuussa Kristiinankaupungissa toimivan Esperi Caren Hoivakoti Ulrikan toiminnan esille tulleiden vakavien laiminlyöntien vuoksi. Tämän jälkeen lukuisia muita epäkohtia tuli esille. Aluehallintovirastot ja Valvira saivat käsiteltäväkseen epäkohtailmoitusten ja kanteluiden tulvan. – Jo aiempina vuosina on tullut esiin yhtä vakavia tapauksia, mutta nyt ihmiset ehkä herkemmin uskaltavat ilmoittaa meille tapauksista, sanoo Valviran lakimies Niina Rytilahti . Valvira arvioi hoitoa ja hoivaa siitä näkökulmasta, oliko hoito ja hoiva asianmukaista asiakasta tai potilasta kohtaan tapahtumahetkellä hoitoa ja hoivaa tehneiden käytössä olevin tiedoin. Kuolemansyyntutkinnan suorittaa poliisi. Vanhus putosi lattialle ja kuoli Valvira kiinnitti Etelä-Suomen alueella sijaitsevan yksityisen palveluntuottajan huomiota siihen, että iäkkäälle henkilölle tarjottavien sosiaalipalveluiden on turvattava hänelle hyvä hoito ja huolenpito sekä riittävä valvonta kaikkina aikoina. Tapauksessa asiakas oli ollut yksin huoneessa noin kahden tunnin ajan pyörätuoliin lannevyöllä kiinnitettynä. Hoitaja löysi hänet elottomana huoneesta. Asiakas oli pudonnut pyörätuolista puolittain lattialle siten, että lannevyö oli ollut rintojen kohdalla. Hoitaja löysi hänet elottomana huoneesta. Hoitajien mukaan asiakkaalla oli toistuvasti riski tipahtaa tuolista, minkä vuoksi hänellä oli lannevyö pyörätuolissa istuessa. Valviran mukaan lääkärin antamaa rajoittamislupaa sängynlaitojen ja pyörätuolin lannevyön osalta ei löytynyt tietojärjestelmästä. Yksikön mukaan lupa oli annettu suullisesti. Valvira kiinnitti huomiota siihen, että asiakkaan hoitoon merkittävästi vaikuttavista liikkumista rajoittavien välineiden käytöstä on tehtävä asianmukaiset päätökset sekä asiakas- ja potilasasiakirjamerkinnät. Erikoislääkärin asiantuntijalausunnon mukaan pyörätuolissa kuuluisi käyttää haaravyötä, eikä pelkästään lannevyötä potilasvahinkojen välttämiseksi. Asiakkaan liikkuminen lannevyöstä on mahdollista, jos se on huonosti kiinnitetty tai asiakas rimpuilee vyön otteesta. Valvira pitää asiantuntijalausuntoon vedoten epätodennäköisenä, että asiakas olisi kuristunut vyöhön. Valvirasta ei ollut asianmukaista hoitoa jättää asiakasta yksin huoneeseensa pyörätuoliin lannevyöllä tuettuna kahdeksi tunniksi, koska hän ei osannut käyttää hälytintä avun saamiseksi. Valviran mukaan iäkkään henkilön oikeus hyvään hoitoon ja hyvään kohteluun ei ole tältä osin toteutunut. Vanhus kuoli yliannostukseen Varsinais-Suomen alueella toimivan yksityisen palveluntuottajan hoitokodin asiakas sai yliannostuksen lääkettä, minkä seurauksena hän kuoli. Poliisi suoritti kuolemansyyn tutkinnan, ja peruskuolemansyyksi todettiin olatsapiinin ja duloksetiinin aiheuttama myrkytys. Valvira antoi hoitokodin johtajalle huomautuksen. Johtajan olisi pitänyt ohjeistaa henkilökuntaa muun muassa asiakkaan terveydentilan asianmukaisessa arvioinnissa ja huolehtia siitä, että yksikössä toteutetaan lääkehoitoa asianmukaisesti. Valviran mukaan potilaan hoidossa ei saavutettu asianmukaista tasoa koskien elämän loppuvaiheen seurantaa ja hoitoa. Työntekijät ovat kirjanneet huomioita asiakkaan voinnista, mutta he eivät ottaneet yhteyttä joko lääkäriin tai hälytyskeskukseen terveydentilan tarkempaa arviointia varten. Valviran mukaan asiakas olisi pitänyt toimittaa välittömästi asianmukaiseen hoitoon, kun hänellä todettiin tajunnantason laskua ja hengitysvaikeuksia. Valvira pitää melko todennäköisenä sitä, että henkilö sai kuolemaan johtaneen olantsapiinin yliannostuksen hoitokodissa toteutetun lääkehoidon seurauksena. Lääkehoitosuunnitelma ei ollut asianmukainen. Valviran mukaan olantsapiinimyrkytys on melko todennäköisesti johtunut hoitokodin lääkehoidon epäasianmukaisuudesta. Vanhus paleltui kuoliaaksi Pohjois-Pohjanmaalla kotona asuvalle iäkkäälle henkilölle ei myönnetty tehostetun palveluasumisen paikkaa. Läheinen toi hakemuksessa esille sen, että vanhus oli aiemmin harhaillut ulkona. Läheinen oli huolissaan siitä, että henkilö lähtee yöllä ulos pakkaseen ja paleltuu sinne. Myöhemmin vanhus löytyi pihalta kuolleena. Kuolinsyylausunnon mukaan kuolema sopii johtuneeksi paleltumisesta. Kuntayhtymä sai huomautuksen siitä, että sen tulisi huolehtia laillisesta velvollisuudestaan palvelutarpeen selvittämiseen, palvelusuunnitelman laatimiseen ja päätöksentekoon sekä asiakaskirjausten tekemiseen. Vanhus asui yksin omakotitalossa ja sairasti muun muassa Alzheimerin tautia. Henkilö oli kotipalvelun piirissä. Valviran saamien selvitysten mukaan henkilö ei ole käyttänyt hänellä olevaa turvaranneketta. Kantelija toi esille toistuvasti huolensa siitä, ettei henkilö osaa käyttää turvaranneketta. Tätä tukee Valviran mukaan myös se, että kotihoito löysi henkilön kaatumisen seurauksena lattialta istumasta, eikä hän tässäkään tilanteessa ollut hälyttänyt turvarannekkeella apua. Kantelija toi esille toistuvasti huolensa siitä, ettei henkilö osaa käyttää turvaranneketta. Valviran mukaan kuntayhtymä ei arvioinut asiakkaan toimintakykyä lain edellyttämällä tavalla kokonaisvaltaisesti ja luotettavia arviointivälineitä käyttäen. Palveluntarpeen arvioinnissa ei otettu huomioon ympäristön esteettömyyteen eikä erityisesti yksin asumisen turvallisuuteen liittyviä tekijöitä. Viimeisimmän arvion teki kodinhoitaja, jolla ei arvioida olleen riittävästi osaamista eikä lain edellyttämää koulutuksellista pätevyyttä ja laaja-alaista tuntemusta tehdä iäkkään henkilön toimintakykyarviointia. Valvira katsoo, että hoito- ja palvelusuunnitelmien laatimisen osalta menettely on ollut lainvastaista ja sillä on mahdollisesti ollut vaikutusta palveluiden järjestämiseen. Kielteisen hoivapaikkapäätöksen perustelut olivat Valvirasta niukahkot. Valviran mukaan päätöksenteon ja asiakaskirjausten tekemisen osalta menettely on ollut lainvastaista. Hoitaja unohti vanhuksen, joka kuoli Etelä-Savossa sairaanhoitaja unohti liikuntakyvyttömän asiakkaan sängyn laidalle ilman valvontaa, josta hän putosi lattialle. Sen seurauksena asiakas sai kallon sisäisen verenvuodon ja kuoli saamiinsa vammoihin. Asiakas oli jäänyt syömään iltapalaa omaan huoneeseensa istuen vuoteellaan tarjoilupöytä edessään. Yksin iltavuorossa ollut sairaanhoitaja myönsi unohtaneensa asiakkaan yksin sängylle pidemmäksi aikaa kuin tavallisesti. Yksin iltavuorossa ollut sairaanhoitaja myönsi unohtaneensa asiakkaan yksin sängylle pidemmäksi aikaa kuin tavallisesti. Henkilö löytyi lattialta selällään vähän matkan päästä sängystään. Hoitaja auttoi hänet takaisin sänkyyn. Asiakkaalla todettiin oikealla otsalla lähes puolikkaan kananmunan kokoinen patti. Tuntia myöhemmin hoitaja soitti hätäkeskukseen, koska asiakkaan tajunnan taso laski, hän oli alkanut oksennella ja iho oli kylmänhikinen. Myös mustelmat levisivät ja patti otsassa kasvoi. Kun asiakas vietiin ambulanssilla sairaalaan, hän oli tajuton. Valvira kiinnitti Etelä-Savossa sijaitsevan kuntayhtymän huomiota vastaisen varalle siihen, että palvelukeskuksen yksiköissä tulee olla jatkuvasti ja kaikissa tilanteissa riittävästi henkilökuntaa. Huomiota kiinnitettiin myös siihen, että henkilökuntaa tulee ohjeistaa toimimaan asiakasturvallisesti äkillisissä sairaus- ja tapaturmatilanteissa. Valvira totesi päätöksessään, että työnantajan tehtävänä on varmistaa, että yksikössä on riittävästi henkilökuntaa myös poikkeuksellisissa tilanteissa, muun muassa silloin, kun hoidettavana on erityisen paljon hoitoa vaativa asiakas. Sairaanhoitajan mukaan ryhmäkodissa olleen saattohoitoasiakkaan tilanne vaati hänen huomiotaan ja asia vei hänen ajatuksensa niin, että tapahtui kohtalokas unohdus. Hän työskenteli iltavuorossa yksin. Valviran mukaan hoito palvelukeskuksessa ei toteutunut asianmukaisesti putoamis- ja kaatumisriskin ennaltaehkäisemiseksi. Vaikka unohtaminen on inhimillistä, voivat sen seuraukset olla vakavat, kuten tässä tapauksessa, Valvira totesi. Putoamisesta tehdyissä kirjauksissa ei ole merkintöjä siitä, miten vammoja arviointiin putoamisen tai kaatumisen jälkeen tai miten asiakkaan vointia seurattiin. Asiakkaalla oli käytössä verenohennuslääke, joten pään vammaan liittyi kallon sisäisen verenvuodon riski. Valviran käsityksen mukaan hoitajan olisi tullut joko hälyttää ensihoitoyksikkö paikalle arvioimaan tilanne tai soittaa päivystävälle lääkärille, kun hän huomasi asiakkaan loukanneen päänsä. Valvira kuitenkin katsoo, ettei sillä, että asiakas olisi toimitettu aiemmin erikoissairaanhoitoon, olisi todennäköisesti ollut merkitystä hoidon lopputulokseen. Valviran mukaan palvelutalo on ryhtynyt kehittämään asiakasturvallisuutta omavalvonnallisin keinoin tapaturman jälkeen. Riittämätön mitoitus ja valvonta Etelä-Savon alueella toimivan yksityisen palveluntuottajan yksikön vastuuhenkilö sai huomautuksen velvollisuuksien ja ilmoitusvelvollisuuden noudattamatta jättämisestä. Henkilöstömitoitus ei ollut riittävä vastaamaan asiakkaan hoivan ja hoidon tarpeisiin. Tapauksessa haastavasti hoidettavalla asiakkaalla oli ollut suuri kaatumisriski. Asiakas kaatui kolme eri kertaa. Kolmannella kaatumisella hänet toimitettiin ambulanssilla sairaalaan, missä hän myöhemmin menehtyi. Valvira antoi lisäksi kuntayhtymälle huomautuksen valvontatehtävän laiminlyönnistä. Valvira kiinnitti samalla kuntayhtymän huomiota lupaviranomaisen palveluntuottajalle antaman luvan noudattamiseen sijoittaessa asiakkaita asumisyksiköihin. Lääkäriä ei konsultoitu Valvira kiinnitti Varsinais-Suomessa sijaitsevan kaupungin vanhustenhuollon yksikön huomiota siihen, että hoitolinjaukset tulee kirjata asiakkaan hoitosuunnitelmaan. Valvira korosti, että hoitosuunnitelma tulee laatia ja päivittää lain edellyttämällä tavalla. Tapauksessa asiakkaalla oli pitkälle edennyt dementia, mistä huolimatta hänen hoitosuunnitelmaansa ei ollut kirjattu selkeitä hoidon linjauksia. Valviran mukaan asiakkaan voinnin muutoksessa olisi tullut konsultoida lääkäriä. Toisin toimienkaan asiakkaan menehtymistä ei olisi voitu estää. Lisäksi asiakkaan ruumiinavaukseen liittyvissä kysymyksissä ei ollut toimittu tahdikkaasti omaisia kohtaan. Yksikössä on monisairaita ja muistisairaita asiakkaita, jotka vaativat seurantaa ja apua yöaikana muun muassa inkontinenssin ja rauhattomuuden vuoksi. Valvira totesi, että paljon hoitoa tarvitsevia asiakkaita ei voi jättää keskenään ilman valvontaa yhteisiin tiloihin. Valvira korosti, että asiakkaiden tarpeiden mukainen hoitajamitoitus tulee täyttyä kaikissa työvuoroissa. Tutkimustuloksia ei tarkistettu Valvira kiinnitti lääkärin huomiota siihen, että hänen tulee huolehtia määräämiensä tutkimustulosten tarkistamisesta ja niiden perusteella tarpeellisten hoidollisten päätösten tekemisestä. Tapauksessa Etelä-Suomessa sijaitsevan palvelukeskuksen asiakkaan toisen alaraajan havaittiin turvonneen, minkä vuoksi lääkäri muun muassa määräsi otettavaksi laboratoriotutkimuksia Tutkimustulokset oli tarkoitus tarkastaa määräaikaistarkastuksen yhteydessä viikon kuluttua. Määräaikaistarkastusta ei kuitenkaan ehditty tehdä, ja laboratoriotulokset jäivät esittelemättä lääkärille työajan loppumisen vuoksi. Valvira katsoi, ettei tämä ollut asianmukaista. Asiakkaan hoito ei ollut asianmukaista siltä osin, että asiakasta oli elvytetty, vaikka hänelle oli aiemmin tehty päätös elvyttämättä jättämisestä. Lääkehoidossa puutteita Päijät-Hämeen alueella toimivan yksityisen palveluntuottajan yksikön vastuuhenkilö sai huomautuksen kuolleiden asiakkaiden lääkkeiden hävittämättä jättämisestä. Tapauksessa asiakkaalle oli jäänyt antamatta kerran lääke. Valvira totesi, ettei tällä ollut todennäköisesti merkitystä asiakkaan sairauden kulkuun huomioiden hänen perussairaudet ja kokonaistilanne. Valvira kiinnitti hoitokodin huomiota sen varmistamiseen, että henkilökunta toimii lääkehoidon toteuttamisessa koulutuksensa ja työnantajan antamien ohjeiden mukaisesti. Vanhustenhoidon epäkohdat – Vanhustenhoidon epäillyistä epäkohdista voi tehdä ilmoituksen tai kantelun joko aluehallintovirastoon tai Valviralle. – Kanteluita voivat tehdä sekä asiakkaat, omaiset, toimintayksikkö tai viranomaiset. Valviraan tulee muilta viranomaisilta, kuten poliisilta, lausuntopyyntöjä. – Valviran ratkaisemissa epäkohtatapauksissa nousee esille hoitajien määrä ja ammatillinen osaaminen suhteessa asiakkaiden hoidon ja huolenpidon tarpeeseen, hoitajien vaihtuvuus eli ei tunneta asiakasta, puutteet tiedonkulussa ja kirjaamisessa sekä lääkehoidon toteuttamisessa. – Jos Valvira toteaa, että hoidossa tai hoivassa on ollut puutteita juuri ennen kuolemaa, se ei välttämättä tarkoita, että puute olisi aiheuttanut kuoleman. Poliisi arvioi asian syy-seuraus-suhteen kuolemansyyn selvittämisen yhteydessä.